Renseignements personnels

Titre de civilité: Madame   X      Monsieur  ______

Prénom:  Josée                 Nom de famille: Lafleur

Adresse (numéro, rue, app.):   8239, boulevard Champlain

Municipalité  :    Lévis                                      Pays: Canada

Province: Québec                                            Code postal: G6W 7W9

Numéro de téléphone principal (résidence):  418-987-3465

Numéro de téléphone (travail): 581-686-4040

Numéro de téléphone (cellulaire): 518-135-8679

Courriel: josee.lafleurf@gmail.com

Date de naissance:  ___13___/__09__/_1995__   Sexe:  Homme    Femme X

                                        Jour    Mois     Année